一般演題・シンポジウム抄録登録フォーム

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所属機関名※

所属には機関名、部署名、科名を入力し、間には全角 1 マスを入れてください。
（例）○○大学　○○部　○○学科

所属機関郵便番号※

海外在住の場合は、「000-0000」とご入力ください。

所属機関住所※

1 行目：都道府県をご選択ください（海外在住の場合は、「-------」をご選択ください）。

2 行目：千葉市中央区○○1-1-1

3 行目：○○ビル 8F

電話番号※

-（ハイフン）を入れて入力してください

電話番号（内線）

所属機関情報

・所属には機関名、部署名、科名を入力し、間には全角 1 マスを入れてください。
（例）○○大学　○○部　○○学科
・追加の所属機関がない場合は、未入力のまま進んでください。
こちらで記載いただいたご所属が抄録集に記載されます。

所属機関 No.2
所属機関名
所属機関 No.3
所属機関名
所属機関 No.4
所属機関名
所属機関 No.5
所属機関名
所属機関 No.6
所属機関名
所属機関 No.7
所属機関名
所属機関 No.8
所属機関名
所属機関 No.9
所属機関名
所属機関 No.10
所属機関名

共著者情報

・共著者がいない場合は未入力のまま進んでください。
・筆頭と同じ所属の場合は「1」を選択してください。

筆頭著者所属機関番号
例
共著者1
共著者2
共著者3
共著者4
共著者5
共著者6
共著者7
共著者8
共著者9

演題情報

セッション選択※

プログラム構成の都合上、セッション種別・カテゴリー等のご希望に添えない場合もございますがご了承ください。

カテゴリー※
演題タイトル※

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研究発表における倫理的配慮※
倫理委員会名※
承認番号※
その他の倫理的配慮に関すること

COI 情報

（1）1 つの企業や営利を目的とした団体の役員、顧問職などの報酬が年間 100 万円以上である。※
（2）1 つの企業の 1 年間の株式配当が 100 万円以上、あるいは当該全株式の 5%以上保有している。※
（3）1 つの企業や営利を目的とした団体から特許使用料として支払われた報酬が年間 100 万円以上ある。※
（4）1 つの企業や営利を目的とした団体より、会議の出席（発表・助言など）に対し、研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当、講演料などが年間合計 50 万円以上である。※
（5）1 つの企業や営利を目的とした団体からパンフレットなどの執筆に対して支払われた原稿量が企業・団体から年間合計 50 万円以上ある。※
（6）1 つの企業や営利を目的とした団体が提供する研究費（治験、委託受託研究、共同研究）などが年間 200 万円以上ある。※
（7）企業・組織や団体が提供する奨学（奨励）寄附金が、1 つの企業・組織や団体から、申告者個人または申告者が所属する部局（講座・分野）あるいは研究室の代表者に支払われた総額が年間 200 万円以上ある。※
（8）企業や営利を目的とした団体が提供する寄附講座がある。※
（9）研究とは無関係な旅行、贈答品などが年間 5 万円以上ある。※

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